Pendaftaran Peserta Pemeriksaan Mata Gratis

Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

Umur *

Jenis Kelamin *

👨 Laki-laki 👩 Perempuan

Nomor HP / WhatsApp Aktif * Pastikan nomor aktif untuk dihubungi

Asal Desa / Kelurahan *

Keluhan Mata Saat Ini *

Rabun Jauh (Miopi) Rabun Dekat (Hipermetropi) Mata Merah/Perih Katarak Lainnya...

Apakah sebelumnya pernah memakai kacamata? *

✅ Ya ❌ Tidak

PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN JEMBRANA